FIEBRE CHIKUNGUNYA: ACTUALIZACIÓN: CUADRO CLÍNICO, DIAGNÓSTICO Y MANEJO TERAPEÚTICO

HISTORIA DE SÍNTOMAS

Fiebre Chikungunya es una enfermedad febril aguda con un periodo de incubación de 3 a 7 días. Afecta a todas las edades y ambos sexos por igual, con una tasa de ataque (porcentaje de individuos que desarrollan la enfermedad después de la infección) de 40% a 85%.

Los pacientes se presentan con aparición repentina de fiebre alta calidad a menudo alcanzando 102°  a 105° F, con escalofríos que duran 2 a 3 días. La fiebre puede volver durante 1 a 2 días después de un período de 4 a 10 días sin fiebre, por lo que llamó una "fiebre de silla de montar".

Síntomas prodrómicos son infrecuentes. Sin embargo, dolor de garganta, dolor de cabeza, dolor abdominal, estreñimiento y dolor retro-orbital se han reportado durante la fase aguda de la enfermedad.

EXAMEN FISICO

El examen clínico revela fiebre alta (hasta 40.5 °C), faringitis, inyección conjuntival, conjuntivitis y fotofobia. Linfadenopatía cervical o generalizada también ha sido reportado en raras ocasiones. Otras manifestaciones frecuentes incluyen artralgias, mialgias severas, y sarpullido. ^{[4, 7, 8]}

Artralgia

La artralgia es generalmente poliarticular y migratoria y con frecuencia implican las pequeñas articulaciones de las manos, la muñeca y el tobillo, con menor participación de las grandes articulaciones como la rodilla o el hombro con la artritis asociada. Más de 10 grupos de conjuntos pueden estar implicados de forma simultánea, incapacitar al paciente. En el momento de la presentación a menudo son evidentes inflamación de articulaciones sensibles con tenosinovitis y artritis paralizante. En la mañana el dolor en las articulaciones es peor, mejorando poco a poco con el movimiento y el ejercicio lento, pero exacerbado por el ejercicio extenuante.

Los pacientes típicamente se encuentran todavía en una postura flexionada debido a la dolor ante cualquier movimiento. En raras ocasiones, las articulaciones esternoclavicular y temporomandibulares están involucrados. La afectación axial es común, pero las caderas están relativamente a salvo. Los marcadores inflamatorios pueden ser ligeramente elevados, pero los hallazgos radiológicos son normales. Edema en articulación se ve, pero el derrame es infrecuente.

Aunque las manifestaciones articulares se resuelven por completo dentro de 1 a 2 semanas en la mayoría de los pacientes, alrededor del 10%  a 12% desarrollan síntomas articulares crónicos que pueden durar meses. ^{[61, 64, 62, 65]}

Manifestaciones cutáneas

Las personas con fiebre con frecuencia se presentan con enrojecimiento de la cara y el tronco, seguido de una erupción maculopapular eritematosa difusa en el tronco y las extremidades, a veces en las palmas y plantas. La erupción se desvanece poco a poco; puede evolucionar a petequias, urticaria, xerosis o hipermelanosis; o resuelve con descamación. ^{[66, 67]}

La prueba del torniquete es positiva en algunos pacientes, similar a la fiebre del dengue. De hecho, algunos de los síntomas y signos de la fiebre de Chikungunya son casi indistinguibles dengue. Como ambas enfermedades se transmiten por el mismo vector, la coinfección ha sido reportado en la literatura. Las diferencias entre estas enfermedades se discuten a continuación (ver Consideraciones de diagnóstico).

Manifestaciones neurológicas

En la fase aguda de la enfermedad (reportado durante el brote en el Océano Índico en el período 2005-2006), 23 pacientes presentaron síntomas neurológicos asociados con pruebas anormales de LCR y la inmunoglobulina M (IgM) positivo, o la reacción en cadena de polimerasa de la transcriptasa inversa (PCR-RT) para el virus Chikungunya. Positivo. Las manifestaciones clínicas de este brote incluyen alteración del estado mental o del comportamiento en el 95%, dolor de cabeza en el 30,4%, convulsiones en 26%, disfunción motora en 4,3%, y anomalías neurosensoriales en 8,7%. ^{[68, 69, 70, 71, 72]}

Otros

Presentaciones poco comunes incluyen la artritis reumatoide severa, neurorretinitis, uveítis, pérdida de la audición, miocarditis y cardiomiopatía. ^{[73, 74, 75, 76, 77, 78, 79, 80, 81, 82]}

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

La definición de caso de Fiebre Chikungunya propuesto por la Oficina Regional para el Sudeste Asiático de la Organización Mundial de la Salud (OMS) se discute a continuación. ^[83]

 Caso sospechoso

Un caso sospechoso implica un paciente con inicio agudo de fiebre, por lo general con escalofríos / rigidez, que tiene una duración de 3 a 5 días, con dolor en múltiples articulaciones / inflamación de las extremidades que pueden continuar durante semanas o meses.

Caso probable

Un caso probable se caracteriza por las condiciones que definen un caso sospechoso (ver arriba), junto con una de las siguientes condiciones:

• Historia de viajes o residencia a zonas que informaron brotes epidémicos de Chikungunya
• Exclusión de la malaria, dengue y cualquier otra causa conocida de fiebre con dolores en las articulaciones 

Caso confirmado

Fiebre Chikungunya se confirma en el paciente que cumple con uno o más de los siguientes hallazgos, independientemente de la presentación clínica:

• Aislamiento del virus en cultivo celular o inoculaciones de suero de fase aguda a animales (véase también Estudio Diagnóstico)
• Presencia de ácido ribonucleico (ARN) viral en el suero de la fase aguda determinado con PCR-RT (véase también Estudio Diagnóstico)
• La presencia de anticuerpos IgM específicos del virus en la muestra única de suero en fase aguda o aumento de 4 veces en el título de anticuerpos IgG específica para el virus en las muestras recogidas al menos 3 semanas de diferencia (véase también Estudio Diagnóstico)

 Consideraciones Diagnósticas

Otras enfermedades que se deben considerar en el diagnóstico diferencial dependen del país de residencia, la epidemiología local, historial de viajes, y la exposición.  (ver Tabla 1). Las Características clínicas y de laboratorio de infecciones por virus Chikungunya en comparación con el Dengue se muestran en la Tabla 1. (adaptado de http://www.cdc.gov/chikungunya/)

Tabla 1

Característica	Infección por el virus Chikungunya	Infección por el virus del Dengue
La fiebre (> 39 ° C)	+++	++
Artralgia	+++	+/-
Artritis	+	-
Dolor de cabeza	++	++
Rash	++	+
Mialgia	+	++
Hemorragia	+/-	++
Choque	-	+
Linfopenia	+++	++
La neutropenia	+	+++
La trombocitopenia	+	+++
Hemoconcentración	-	++

 Diagnóstico Diferencial

Infecciones virales

La fiebre del dengue, Fiebre del Nilo Occidental, infección por adenovirus, Fiebre O'nyong-nyong, Fiebre Ross River, Fiebre Sindbis, Fiebre de Crimea-Congo, Fiebre Bussuquara, Fiebre Mayaro, Fiebre del Ébola, Infección por hantavirus, Enfermedad Kyasanur Bosque, Fiebre de Lassa, Rubéola, Infección por parvovirus B19, Hepatitis B, Paperas, Infección por virus herpes

 Infecciones parasitarias

Infección por malaria falciparum

Infecciones bacterianas

Leptospirosis, Infecciones por rickettsias, Gonococemia, Artritis reactiva posinfecciosa, Estreptococo Grupo A, (Considerar a las Bartonelosis).

ESTUDIO DIAGNÓSTICO

 Consideraciones para el abordaje diagnóstico

La Infección por el Virus Chikungunya se confirma mediante pruebas serológicas, que luego de unos 5 a 7 días de enfermedad se convierten en positivo. Por lo tanto, el diagnóstico precoz se basa en un alto índice de sospecha clínica basada en la epidemiología y presentación clínica que incluye la tríada de fiebre alta, erupción cutánea y manifestaciones reumatológicas asociadas. ^{[84, 85, 86, 87]}

Pruebas serológicas

Los anticuerpos IgM específicos del virus Chikungunya suelen aparecer tras el cese de la viremia, generalmente luego de 5 a 7 días de enfermedad, y mantenerse positivo durante 3 a 6 meses. La Inmunoglobulina G (IgG) anticuerpos neutralizantes aparecen después de 7 a 10 días y puede persistir durante varios meses. Estos anticuerpos se detectan con una prueba de inmunoensayo ligado a enzimas (ELISA) que está disponible a través de la CDC y varios departamentos de salud estatales.

Cultivo Viral

El Virus Chikungunya puede ser aislado en cultivo dentro de los primeros 3 días de enfermedad durante el período de viremia activa, mediante la inoculación de sangre en ratones o mosquitos. Detección basada Cultivo también está disponible a través de los CDC.

Diagnóstico Molecular

La prueba PCR- RT esta siendo estandarizada con dominios tanto estructurales y no estructurales del genoma del virus Chikungunya, y está disponible a través de la CDC. Un ensayo de genotipado también se ha desarrollado, el cual ayudaría en escenarios de brotes. El ensayo molecular detecta ARN viral durante los primeros 7 a 8 días de la enfermedad.

TRATAMIENTO Y MANEJO

Consideraciones para el manejo

No existe ningún tratamiento antiviral específico disponible para la fiebre de Chikungunya. Es importante excluir otras infecciones graves similares a la fiebre del Chikungunya, como el dengue, la malaria o infecciones bacterianas.

Una vez que se excluyen otras infecciones, el manejo incluye hidratación, seguimiento de la situación hemodinámica, recojo de muestras de sangre para el diagnóstico y el tratamiento antipirético. La artralgia severa puede tratarse con medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINES) (una vez que se excluye el dengue) y fisioterapia.

La evidencia publicada no recomienda el uso de corticosteroides o agentes antivirales.

El tratamiento conservador incluye el manejo del desequilibrio electrolítico, de la azoemia prerrenal y el monitoreo hemodinámico basado en la severidad de la enfermedad. El uso indiscriminado de corticosteroides, AINE (especialmente la aspirina), y otros antibióticos podría contribuir a la trombocitopenia, hemorragia gastrointestinal, gastritis, e insuficiencia renal y podría contribuir indirectamente a la mortalidad.

Prevención

El control de vectores tiene un papel clave en la prevención de la propagación del virus Chikungunya. A las personas que viajan a zonas endémica o epidémicas se les debe recomendar utilizar repelentes de mosquitos, usar camisas de manga larga y pantalones largos, y utilizar habitaciones con aire acondicionado o salas con mallas de puertas y ventanas.

Las personas con sospecha de fiebre Chikungunya deben evitar la exposición de mosquitos durante la primera semana de la viremia para prevenir la transmisión local de la enfermedad.

La educación adecuada de los funcionarios de la comunidad y de salud pública en la eliminación de los criaderos de mosquitos (agua estancada, maleza y hierba alta) y los insecticidas de pulverización, son esenciales para el control óptimo de vectores y para interrumpir la transmisión de la enfermedad.

Los seres humanos en situación de riesgo de enfermedad severa deben evitar viajar a zonas con brotes en curso.

Perspectivas futuras

La investigación sobre el desarrollo de una vacuna con virus vivo y virus atenuado, contra el virus Chikungunya, está en curso. Sin embargo, no hay vacunas disponibles en este momento. ^{[88, 89, 90]}

La Fiebre Chikungunya es una enfermedad global emergente con varias preguntas intrigantes y sin respuesta, como cuál es la razón de brotes importantes rápidos repentinos con intervalos libres de enfermedad, el modo de la supervivencia o el mantenimiento del virus en la naturaleza entre los intervalos sin epidemias, los factores que desencadenan los brotes y reemplazos de cepas durante los brotes. ^[91]

Se necesita más investigación para entender la epidemiología y la historia natural de esta enfermedad. Hasta entonces, la prevención y el control de vectores a nivel personal y comunitario deben ser implementadas.

Consultas

Las consultas pueden incluir a los siguientes:

·        Especialista en enfermedades infecciosas

·        Reumatólogo

·        Especialista en cuidados intensivos

·        Neurólogo

Seguimiento a Largo Plazo

Las artralgias se resuelven espontáneamente dentro de 3 semanas en alrededor del 70% de los pacientes. Sin embargo, pueden persistir durante 3 a 6 meses en el 30% de los pacientes, durante 20 meses en el 15%, y durante 3 a 5 años en un 12%. Los pacientes ancianos y pacientes con enfermedades reumatológicas anteriores están en mayor riesgo de poliartritis crónica, tenosinovitis y bursitis. Bouquillard et al han informado de la posible desenmascaramiento o la aparición de la artritis reumatoide en pacientes infectados con el virus de Chikungunya. Los pacientes con artritis crónica pueden necesitar seguimiento a largo plazo de expertos en enfermedades infecciosas y reumatología. ^[75]

Resumen de Medicamentos

Los AINES juegan un papel importante en el tratamiento de la infección Chikungunya. La aspirina debe evitarse debido al riesgo de sangrado. No existe ninguna terapia antiviral específica disponible. Los antibióticos y corticosteroides no están indicados.

Imágenes libres tomadas de internet.

BIBLIOGRAFIA EN ENTRADA FINAL

http://emedicine.medscape.com/article/2225687-clinical#showall