COVID-19: ¿ MASCARILLAS QUIRÚRGICAS O RESPIRADORES N.95 ?

Los médicos y todos los trabajadores de los hospitales y demás establecimientos del Perú, recibimos con extrema preocupación la Resolución Ministerial Nº 248-2020-MINSA, que aprueba el Documento Técnico: RECOMENDACIONES PARA EL USO APROPIADO DE MASCARILLAS Y RESPIRADORES POR EL PERSONAL DE SALUD EN EL CONTEXTO DEL COVID-19, cuya finalidad es: Contribuir a la reducción del riesgo de transmisión del COVID-19 en el personal de salud durante la atención de pacientes, en el contexto de la pandemia de COVID-19.

Puntualmente, en el ítem 6.2.1. ¿Cuándo usar una mascarilla quirúrgica?, establece que el uso de la mascarilla lo realizará el personal de salud en contacto con pacientes sospechosos o casos confirmados si no se dispone de un respirador, y todo el personal de salud en atención médica, administrativos y de vigilancia en las instalaciones de salud.

Se resume las recomendaciones en el siguiente cuadro consignado en dicho documento técnico.

Expresamos una opinión en relación a esta recomendación del usos de la mascarilla quirúrgica.

Si bien la OMS indica que la mascarilla (mascarilla quirúrgica) se deben colocar “cuando entren en una habitación que aloje a casos sospechosos o confirmados de COVID-19”, también establece que los respiradores N95 deben ser utilizados “… si van a realizar procedimientos que generen aerosoles (…) o si trabajan en lugares donde se efectúen esos procedimientos”. En nuestro medio en las salas de emergencia, cuidados críticos, tópico, hospitalización, rutinariamente se realizan procedimientos generadores de aerosoles (nebulizaciones, aspiración de secreciones, oxigenoterapia, etc.) ya que no existen áreas específicas para ello.

En relación a los mecanismos y la capacidad de transmisión del SARS-CoV-2, múltiples estudios han señalado que la ruta primaria de transmisión de COVID-19 es probable a través de pequeñas gotas respiratorias, sin embargo estudios posteriores muestran nuevas caracterísitcas de este virus, ya que es transmisible desde individuos presintomáticos y asintomáticos, mayor tiempo de suspensión en ambientes cerrados, mayor transmisión en tiempos prolongados de exposición, elevada carga viral en la saliva, presencia en todos los objetos en el entorno de los pacientes, elevada y prolongada carga viral en ambientes donde se atienden pacientes con COVID-19, entre otras propiedades. Esto muestra que el conocimiento de la transmisión esta aún en construcción, quedando por saber muchos aspectos del comportamiento de este virus, por lo que se debe tener en cuenta la afirmación de la OMS, que señala “Cuando un nuevo agente infeccioso se identifica, el modo de transmisión generalmente se desconoce (completamente)”. Por tal motivo es necesario “Implementar el nivel más alto disponible de precauciones del control de infecciones, hasta que se aclare la situación y el modo de transmision por completo”.

De otro lado, en nuestro medio tenemos una enfermedad muy frecuente y altamente transmisible por vía aérea, tal como es la Tuberculosis. Esta enfermedad constituye un riesgo laboral importante para los trabajadores de salud de los establecimientos de públicos y privados. Las incidencias en hospitales del Perú se reportan hasta ocho veces más que lo reportado en población general. Ademas es necesario tener en cuenta la presencia de patógenos de supervivencia ambiental prolongada que pululan en nuestros establecimientos de salud.

Por su parte, el CDC-USA en sus guías de manejo de COVID-19 señala que se debe “…usar respiradores con mascarilla de filtrado desechable de nivel N95 o superior aprobados por NIOSH al atender a pacientes que se sabe o sospecha que tienen COVID-19, basado en los conocimientos actuales sobre el SARS-CoV-2 y virus respiratorios relacionados.” Y si bien contempla el uso extendido y la reutilización de los respiradores N95, esto se refiere al uso para evaluar varios pacientes continuos o alternados de manera limitada, siempre en cuando el dispositivo mantenga su performance, y por tiempos cortos entre uno a tres días.

En tal sentido, de lo señalado se desprende que no es conveniente utilizar las mascarillas quirúrgicas para la atención de pacientes con sospecha o confirmados de COVID-19, porque se expone a la transmisión del SARS-CoV-2 hacia los trabajadores de salud. Por el contrario, existe suficientes razones para el uso de los respiradores N95 o equivalentes, por lo que debe buscarse mecanismos efectivos de la provisión de estos dispositivos, así como instaurar un Programa de Protección Respiratoria en todos los establecimientos de salud, que contemple: Controles administrativos para instaurar eficaces medidas de control de infecciones, Controles ambientales, asegurando ventilación eficiente incluyendo inmediata instalación de extractores de aire apropiados, y entrega de Equipos de Protección Personal (EPP) de manera oportuna y continua.

Bibliografía:

1.   Infection prevention and control of epidemic- and pandemic-prone acute respiratory infections in health care WHO Guidelines. Disponible en: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/112656/9789241507134_eng.pdf?sequence=1

2.   Recommended Guidance for Extended Use and Limited Reuse of N95 Filtering Facepiece Respirators in Healthcare Settings. Disponible en: https://www.cdc.gov/niosh/topics/hcwcontrols/recommendedguidanceextuse.html

3.   Howard, J.; Huang, A.; Li, Z.; Tufekci, Z.; Zdimal, V.; van der Westhuizen, H.; von Delft, A.; Price, A.; Fridman, L.; Tang, L.; Tang, V.; Watson, G.L.; Bax, C.E.; Shaikh, R.; Questier, F.; Hernandez, D.; Chu, L.F.; Ramirez, C.M.; Rimoin, A.W. Face Masks Against COVID-19: An Evidence Review. Preprints 2020, 2020040203 (doi: 10.20944/preprints 202004.0203.v1).

4.   Soto-Cabezas MG, Chávez-Pachas AM, Arrasco-Alegre JC, Yagui-Moscoso MJA. Tuberculosis en trabajadores de salud en el Perú, 2013-2015. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2016;33(4):607-15. doi: 10.17843/rpmesp.2016.334.2542

5.   Interim Guidance for Emergency Medical Services (EMS) Systems and 911 Public Safety Answering Points (PSAPs) for COVID-19 in the United States. Disponible en: https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/guidance-for-ems.html

6.   Liu, Y. et al. Aerodynamic analysis of SARS-CoV-2 in two Wuhan hospitals. Nature https://doi.org/10.1038/s41586-020- 2271-3 (2020).

7.   Wang J et al., Reasons for healthcare workers becoming infected with novel coronavirus disease 2019 (COVID-19) in China, Journal of Hospital Infection, https://doi.org/10.1016/j.jhin.2020.03.002

COVID-19 EN EL PERÚ AL 15 ABRIL 2020

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¿ POR QUÉ SE INFECTA EL PERSONAL DE SALUD DE COVID-19 ?

Según la experiencia en China, consideraron las siguientes razones que explican por qué los trabajadores de salud se infectaron por el SARS-Cov-2 (COVID-19), al inicio de la epidemia en su país:

1. La protección personal inadecuada de los trabajadores de la salud al comienzo de la epidemia era un tema central. De hecho, no entendieron bien el patógeno; y su conciencia de protección personal no era lo suficientemente fuerte. Por lo tanto, los trabajadores de atención médica de primera línea no implementaron la protección personal efectiva antes de realizar el tratamiento. 
2. La exposición prolongada a un gran número de pacientes infectados aumentó directamente el riesgo de infección para los trabajadores de la salud. Además, la presión del tratamiento, la intensidad del trabajo y la falta de descanso aumentaron indirectamente la probabilidad de infección para los trabajadores de la salud. 
3. La escasez de equipo de protección personal (EPP) también fue un problema grave. Se incrementó la respuestas de emergencia en varias partes del país, lo que ha llevado a un rápido aumento en la demanda de EPP. Esta circunstancia aumentó el riesgo de infección para los trabajadores de la salud debido a la falta de EPP suficiente. 
4. Los trabajadores de atención médica de primera línea (excepto los médicos de enfermedades infecciosas) recibieron capacitación inadecuada para la prevención y control de infecciones (IPC), dejándolos con una falta de conocimiento del IPC para las enfermedades infecciosas transmitidas por las vías respiratorias. Después del inicio de las respuestas de emergencia, los trabajadores de la salud no han tenido suficiente tiempo para una capacitación y práctica sistemáticas. 
5. Faltaban supervisión y orientación profesional, así como mecanismos de monitoreo. Esta situación amplificó aún más el riesgo de infección para los trabajadores de la salud. dejándolos con una falta de conocimiento de IPC para enfermedades infecciosas transmitidas por las vías respiratorias.  Después del inicio de las respuestas de emergencia, los trabajadores de la salud no han tenido suficiente tiempo para una capacitación y práctica sistemáticas. 

Muchos aspectos de estas experiencias se replican en nuestro país, con el agravante que no se están tomando las medidas necesarias para revertirlos.

Referencia:
Reasons for healthcare workers becoming infected with novel coronavirus disease 2019 (COVID-19) in China.
Disponible en: https://www.journalofhospitalinfection.com/action/showPdf?pii=S0195-6701%2820%2930101-8

¡¡ PROTEGER NUESTROS HOSPITALES !!

Comparto el dolor de la partida de un colega, un ángel de bata blanca que cayó defendiendo la salud de tantas personas que él atendió… hoy nos toca transformar la tristeza e indignación por una muerte evitable, en fuerza para continuar en la lucha.

 

Los hospitales, y por extensión todos los establecimientos de salud, son los últimos refugios de las personas atacadas por la nueva enfermedad epidémica; pero si este refugio se encuentra colapsado, cerrado, sin soldados sanitarios que lo defiendan, entonces se habrá abandonado a su suerte a la población. El nuevo coronavirus SARS-CoV2 que produce el COVID-19 es un enemigo mortal que ataca en donde encuentra el mínimo espacio para introducirse. Los Hospitales y demás establecimientos de salud, son campos de una batalla sin cuartel, donde este virus ataca sin retardo ni remordimientos a quien se le enfrente, es decir al medico y a todo el personal de salud que buscan arrancar de la muerte al sufrido paciente.

Las personas que acuden al hospital son porque tienen algún problema de salud, por lo que su atención en las áreas o unidades de atención COVID, en las emergencias, en las UCIs, en las salas de hospitalización, en el centro quirúrgico, consultorios externos, etc, debe estar garantizado, de manera continua y permanente. Sin embargo, en tiempos de epidemia, cualquier atención sanitaria constituye un elevado riesgo de adquirir el virus, y que, de suceder tal cosa, produciría muchas bajas por enfermedad del personal de salud. Pero el contagio en el ámbito hospitalario no sólo afectaría al personal, sino a los propios pacientes y familiares, corriendo el riesgo todos de llevar el virus a su familia, a su entorno, expandiéndose la enfermedad dentro de la población.

¿Pero qué importancia tiene que los médicos y demás trabajadores de salud no enfermen durante esta epidemia?

A la fecha (08/04/2020) en el mundo se reportan casi un millón y medio de infectados y mas de 88 mil fallecidos por COVID-19. En el Perú se han reportado 4,342 casos, hospitalizados 512, en UCI 113 y fallecidos 121. Hoy se informa sobre el primer médico fallecido por COVID-19, enfermedad que habría adquirido en su establecimiento de salud en San Juan de Lurigancho. También se ha hecho público que más de 40 trabajadores del hospital de Iquitos se encuentran infectados, y similar situación en varios hospitales de Lima y varias regiones del país. De seguir esta tendencia de contagios al personal de salud, la continuidad de la atención entra en grave peligro; se corre el riesgo de paralizar servicios hospitalarios, e inclusive hospitales enteros, lo cual significaría dejar en el abandono a los cientos y miles de pacientes que día a día aparecen en la población. Más rápido y evidente se vería esta situación en los lugares donde existe muy escasa cantidad de especialistas, sin posibilidad de reemplazo si es que enferman.

No debemos permitir que los hospitales colapsen por falta de personal de salud. El impacto negativo de tener personal enfermo ya se ha visto en otros países. En Ecuador, al 6 de este mes van falleciendo 10 trabajadores por COVID-19 entre médicos, enfermeras, tecnólogos y otros, de los 1,600 trabajadores de salud contagiados.  En España se reportan 15 médicos fallecidos hasta el 7 de abril. Por su parte en Italia son al menos 4,824 profesionales de la salud contagiados, casi el doble que en China, mientras que los médicos fallecidos ascienden a 33 hasta el 25 de marzo. En Francia entre los fallecidos figuran al menos 69 médicos, según el último balance ofrecido por la Federación Nacional de Órdenes de Médicos, y hasta la fecha se han contagiado más de 10,000 trabajadores de salud, de los que cerca al 20 % son médicos. Es conocido por todos las graves dificultades que tienen estos países para la atención, no sólo por la gran cantidad de pacientes, sino por la ausencia de médicos que enferman.

No debemos permitir que los médicos y otros profsionales y técnicos de salud se contagien con el Coronavirus, por que ademas de disminuir las fuerzas de trabajo hospitalario, se puede convertir en fuente de propagación del virus hacia otros trabajadores, a sus familias y a la comunidad en general. Permitir que se contagien quienes trabajan en los establecimientos de salud, es permitir que nuestro centro de lucha contra el COVID-19 se debilite, y hasta se cierre por completo.

Tenemos la imperiosa necesidad de proteger nuestros hospitales de la arremetida del Coronavirus. No podemos quedarnos sin bastiones de lucha contra este enemigo que ya cobró la vida de un medico. Esta protección, en los hechos prácticos constituye entre otras cosas, lo siguiente:

-     Organización hospitalaria basada en procesos de atención contínua a pacientes sospechosos o confirmados de COVID-19, diferenciando áreas de atención exclusiva para casos leves, moderados y severos.

-     Poner en práctica protocolos de atención de pacientes sospechosos y confirmados en todos los servicios hospitalarios, incluyendo las quirúrgicas, obstétricas y consultorios externos.

-     Tamizaje inmediato al 100 % de personal que trabaja en áreas de atención a COVID-19 en emergencias, hospitalización, laboratorio, vigilancia, limpieza y otros.

-     Entrega permanente y continua de equipos de Protección Personal, completos y apropiados al personal de salud de turno, con la respectiva capacitación y retroalimentación.

-     Establecer guías y protocolos de atención preventiva y curativa e implementarlos en la práctica diária.

-     Abastecimiento continuo de medicamentos, insumos y dispositivos médicos necesarios para la atención de COVID-19 y patologías asociadas.

-     Comando directivo con liderazgo y legitimado.

-     Aplicar estos criterios a los establecimientos del primer nivel de atención.

Sino defendemos o protegemos a nuestros hospitales, principal bastión de combate contra el Coronavirus, podemos pagar muy caro mantener la insuficiente preparación organizativa y administrativa para enfrentar la emergencia.

¡¡ Defender los hospitales, es defender a la población que se afecta con el COVID-19 ¡¡

Augusto Tarazona

Referencias

Infobae: La larga lista de médicos muertos en la batalla contra el coronavirus en Italia: “Estamos indefensos y sin armas”

El Tiempo: Qué puede pasar con los médicos que trabajan atendiendo el coronavirus.

SEIMC: JM Cisneros. Preparación de hospitales para una pandemia.

OMS: Coronavirus (COVID-19) -  https://who.sprinklr.com/

AMPLIACIÓN DE LA CUARENTENA EN EL PERÚ

El registro de casos confirmados en el Perú, muestra la duplicación de casos cada 4 a 5 días, lo cual indica un ascenso sostenido en la curva epidémica, aún por definirse hasta cuándo seguirá ascendiendo para llegar al tope y pasar al descenso de casos. Por lo tanto, dentro de cuatro días que termina este tramo de la cuarentena, aún estaremos en incremento de casos, quedando un período para el descenso, período en el cual se debe mantener firmemente las medidas orientadas a cortar la transmisión del virus, a fin de no echar por el suelo todo lo avanzado hasta ahora.

Cabe observar que la presencia de más casos no responde a un mayor número de pruebas, porque de la información publicada por el MINSA, la cantidad realizada no se ha elevado significativamente, manteniéndose entre 1000 a 1200 pruebas diarias desde hace algunas semanas. Aún no se refleja la introducción de las pruebas serológicas (rápidas). Asimismo, el incremento de la tasa de casos positivos actual (+/total de pruebas = 13,7%), sin haberse incrementado el número de pruebas, refleja un mayor número absoluto de casos, es decir un incremento de la transmisión, lo cual epidemiológicamente es más peligroso por que significaría incremento de la reproducción logarítmica o un incremento del número básico de reprodución (Ro) en nuestro país, en estos momentos.

Por la información personal recogida de diversos ámbitos regionales y locales, la distribución de estas pruebas recientemente compradas por el Perú, son aún lentas (Ejemplo, hoy 07/04/2020 recién son entregadas a Madre de Dios); asimismo existe otro tanto de demora para entregar de las Regiones a sus Hospitales, y en los hospitales que reciben, se toman su tiempo para ejecutar estas pruebas. Todo ello se refleja en la cantidad insuficiente de tamizajes que se viene realizando, con la consiguiente demora en el diagnóstico de casos, retardo en el tratamiento y en el aislamiento, y persistencia de la circulación del virus.

A 10 días de la llegada de las pruebas serológicas, aún no despega el incremento de ampliación de cobertura diagnóstica. 

De otro lado, en casi todos los hospitales que atienden casos de COVID-19, aún no se hace el tamizaje a los médicos y demás trabajadores de salud que se encuentran en contacto con pacientes positivos a la enfermedad. Esto constituye un evidente descuido hacia el personal que se encuentra en la primera linea de combate contra esta enfermedad.

Aquí ampliamos nuestra opinión:
LA CUARENTENA DEBE CONTINUAR


Referencias:
MINSA: https://covid19.minsa.gob.pe/sala_situacional.asp
Handbook Covid-19 Perú: https://jincio.github.io/COVID_19_PERU/Propagacion.html?fbclid=IwAR10VERYSTWc4I7Rojzyl5PDBE9ERw7a2i1k88TqgVoc_e3TCt8smlWCZDU